Praktiserende læge bag ny bog om overdiagnostik

BØGER: Flere og flere af os får medicinske diagnoser, vi aldrig skulle have haft, og snart vil alle danskere være patienter og dermed vælte sundhedssektoren, lyder advarslerne i ny bog, hvor en af forfatterne er praktiserende læge.

Den medicinske teknologi er i rivende udvikling, ukontrollerede sundheds-apps er populære som aldrig før, sundhedsvæsenet kan opfange selv de mindste afvigelser og unormale værdier i vores kroppe, som kan tolkes som sygdom. Samtidig udvides definitionerne af sygdomskategorier hele tiden og behandlingsgrænser for, hvornår man er syg. sænkes.

Dette kan alt sammen lede til overdiagnostik, som gør den enkelte unødigt til patient. Det er ikke alene dyrt for samfundet, men også spild af sundhedsvæsenets knappe ressourcer, mener praktiserende læge og professor ved Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet under Københavns Universitet, John Brodersen, der sammen med lektor og antropolog, Alexandra Brandt Ryborg Jønsson, Institut for Mennesker og Teknologi, RUC, netop har udgivet en ny bog "Snart er vi alle patienter".

Overdiagnostik er et overset problem ifølge John Brodersen og Alexandra Brandt Ryborg Jønsson, der da også begge tidligere især hver for sig har været ude i offentligheden og advare mod, at almene livsbetingelser og biologiske afvigelser, som aldrig ville være blevet til sygdom hos den enkelte, i stigende grad omsættes i behandlingskrævende diagnoser. Men i ´Snart er vi alle patienter´ har lægen og antropologen nu samlet kræfterne i en solid og tankevækkende lærebog for studerende, forskere, undervisere, klinikere og beslutningstagere om, hvad overdiagnostik er, hvorfor det opstår, og hvordan det skader:

”Overdiagnostik er måske den største trussel mod vores offentlige sundhedssektor, fordi overdiagnostik i sig selv skaber sygdom og unødvendig følelsesmæssig lidelse, afsporer befolkningens forståelse af det gode liv og dets uafvendelige afslutning, samt overbelaster læger og andre faggrupper med opgaver og patientforløb, der tager fokus og penge fra sundhedsvæsenets reelle opgaver,” skriver forfatterne, der blandt andet anfører, at der er under fire procent raske tilbage, når risici for hjertekar­sygdomme undersøges i en almindelig befolkning, og at omkring hver femte patient med en kræftdiagnose er overdiagnosticeret. 

Men overdiagnostik betyder ifølge ´Snart er vi alle patienter´ ikke kun, at raske mennesker bliver unødigt sygeliggjorte, den bidrager også til at skabe yderligere ulighed i sundhedsvæsnet:

”I rige samfund som det danske ses en tiltagende skæv fordeling af sundhedsydelser, således at de, der har mest behov for sundhedsydelser, får mindst – og omvendt. Særligt det omvendte, hvor de, der har mindst behov, får flest sundhedsydelser, er relevant for overdiagnostikproblematikken. Mange fra “den stærkeste” gruppe i det danske samfund har forventninger til, at sundhedsvæsenets ressourcer og tid går til at løse problemstillinger, der ikke kommer til udtryk som symptomer, altså hvor disse personer har meget lav sandsynlighed for sygdom. Eksempelvis omkostningerne ved regelmæssige tjek af mildt forhøjet blodtryk, hvor mange i realiteten er overdiagnosticeret. Men hvis vi tildeler flest sundhedsressourcer til dem, der trænger mindst, og som samtidig er den gruppe i samfundet, der har mindst sandsynlighed for at blive syge, så opstår der en dobbelt ulighed i form at både The Inverse Care Law, men også The Inverse Benefit Law; hvor balancen mellem tilsigtet gavn og skade forskydes, således at færre gavnes, og flere skades på både individ-og gruppeniveau,” skriver forfatterne, der forklarer overdiagnostik som den måske største trussel mod vores offentlige sundhedssektor således:

”Fordi overdiagnostik i sig selv skaber sygdom og unødvendig følelsesmæssig lidelse, afsporer befolkningens forståelse af det gode liv og dets uafvendelige afslutning, samt overbelaster læger og andre faggrupper med opgaver og patientforløb, der tager fokus og penge fra sundhedsvæsenets reelle opgaver. "

Men når overdiagnostik alligevel ikke står øverst på dagsordenen for ting, der skal løses i et presset sundhedsvæsen, hvor to ud af tre danskere allerede har en eller flere diagnoser, så skyldes det ifølge de to, at overdiagnostik er et usynligt problem i hverdagen, fordi det ikke kan ses hos den enkelte, men kun kan forstås på befolkningsniveau 

”Overdiagnostik et kontroversielt emne for de fleste af os, fordi det intuitivt lyder forkert. Der er nemlig altid nogle, der kender nogen, som “er blevet reddet af at få diagnosen” – du gør sikkert selv. Her kan den videnskabelige viden have svært ved at hamle op mod vores personlige forforståelser,” forklarer de og fortsætter:

”Forebyggelse, screening, helbredstjek, testning og “jo før, jo bedre” er alle indsatser, som medier og sundhedskampagner har lært os, er ´godt´ og ´rigtigt´. Men det er en illusion, hvis vi tror, at sygdomme opdaget tidligt altid er et gode, og at den tidligere diagnostik altid vil føre til helbredelse. For nogle tilstandes vedkommende kan en tidligere diagnostik og behandling være til gavn for et mindretal af dem, der diagnosticeres med sygdom, men for flertallet er der ingen gavn at hente i den tidligere diagnostik. Tværtimod er der risiko for påvisning af harmløse tilstande af for eksempel kræft hos mange screeningsdeltagere, uden at dødeligheden af kræftsygdommen reduceres,” skriver de.

Men netop det fakta, at overdiagnosticering kun kan identificeres og forstås på samfundsniveau og ikke på individniveau, altså at man aldrig kan afgøre, om det enkelte individ er overdiagnosticeret eller ej gør, at Brodersen og Alexandra Brandt Ryborg Jønsson er på en umanerlig svær mission, for hvordan skal det enkelte individ, som nok er overdiagnosticeret, men som opfatter sig selv som korrekt diagnosticeret, adækvat behandlet og muligvis ovenikøbet som en overlever forholde sig til, at der måske på samfundsniveau  samtidig er sket skade på grund af spild af ressourcer, unødvendige behandlinger og overbehandling? Og hvordan skal det enkelte individ kunne forstå rimeligheden i ikke at blive diagnosticeret for sin alvorlige sygdom på grund af nogle overordnede samfundshensyn, som betød, at man selv blev den finke, der røg af panden?

Forfatternes svar er, at dette dilemma skal løses på samfundsniveau. Men den aktuelle og hidsige grænsende til ondsindede debat mellem Michael Borre, professor i Urinvejskirurgi på Aarhus Universitetshospital samt formand for Dansk Prostata Cancer Gruppe (DAPROCA), og formand for patientforeningen for prostatakræft, PROPA, illustrerer netop, hvor svært det er for samfundet at forsøge at regulere sig væk fra overdiagnosticering.

Patientforeningen og fagkundskaben er nemlig røget i totterne på hinanden på grund af  Sundhedsstyrelsens nye retningslinjer. De tilsiger, at vandladningssymptomer ikke længere skal føre til PSA-test hos den praktiserende læge, da evidensen viser, at der ikke er evidens for en sammenhæng mellem aldersbetinget vandladningsgener (LUTS) og tidlig, helbredelig prostatakræft. Derfor bør LUTS i praksis ikke automatisk udredes med en PSA-test, der risikerer at føre til massiv overdiagnosticering og overbehandling af prostatakræft hos mænd, som aldrig ville være blevet syge trods PSA-testens mulige påvisning af forhøjet niveau.

”En potentiel katastrofe", lyder det til gengæld fra PROPA, som er gået til Kræftens Bekæmpelse og sundhedsministeren, som måske nok får svært ved at overbevise befolkningen om forskellen på samfunds- og individniveau og det fornuftige i at redde nogle for overbehandling, når det samtidigt betyder, at man undlader at redde de få, der vil have en overlevelsesfordel i at blive diagnosticeret tidligt.

Men striden mellem DAPROCA og PROPA illustrerer også et andet muligt dilemma, som måske også er relevant for bogens bredere diskussion om overdiagnostik. Nemlig spørgsmålet om censur af viden. For måske er vejen frem ikke så meget at bortcensurere viden om biologiske processer i vores krop, men at blive radikalt meget bedre til at skelne og håndtere disse fund både medicinsk og psykologisk i tæt samarbejde med den enkelte patient.

For i lyset af, at forfatterne fastslår, at ’man aldrig kan afgøre, om det enkelte individ er overdiagnosticeret, så er der jo et dilemma mellem overdiagnostik og rettidig diagnostik. Også selvom -  som forfatterne da også pointerer flere gange - at bekymring for overdiagnosticering ikke skal forveksles med at være modstander af rettidig diagnostik, vil der være dilemmaer, som ikke vil blive mindre med borgeres stigende brug af mere eller mindre retvisende diagnostiske Apps, nye og mere fintfølende parakliniske undersøgelsesmetoder, private sundhedsydelser, forsikringer, faldende priser på billeddiagnostiske undersøgelser, nye blodprøver og andre test, der har til formål at indfange patologiske forandringer. Samt en sundhedskultur hvor den enkelte i højere og højere grad forventes at tage ansvar for egen sundhed. 

At det nogle gange kan være svært at overbevise en sundhedsbevidst borger om, at behandlinger kan være virkningsløse, unødvendige eller ligefrem skadelige skal vel ikke være en forhindring, men en udfordring, som bør gribes, hvis vi har som mål at kombinere patienters ret til medbestemmelse med at nøjes med behandle de syge og lade de sunde og raske værre. 

´Snart er vi alle patienter´ har ikke én forkromet løsning på dilemmaet mellem overdiagnostik og rettidig diagnostik, men bogen giver masser af perspektiver og udgør et godt og grundigt grundlag for en vigtig samfundsdebat om, hvornår man skal anses for at være sund, rask eller syg,  og hvordan vi som samfund skal prioritere at bruge sundhedsvæsnets ressourcer. 

Alexandra Brandt Ryborg Jønsson og John Brandt Brodersen: ´Snart er vi alle patienter´ er udkommet på Samfundslitteratur og koster 350 kroner. Udkommer 5. september